健康保険では保険医療機関の窓口でマイナ保険証等を提示して診療を受けることが原則ですが、急病等でやむを得ずマイナ保険証等を提示せずに診療を受け健康保険の資格が確認できなかった場合は、いったん医療費を全額たてかえ、後から健保組合に請求することで「療養費」として払い戻しが受けられます(被扶養者の場合は「家族療養費」)。
かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額(自己負担の割合は「療養の給付」と同じ)が受けられます。
海外で診療を受けた場合の医療費は、日本の健康保険で認められた範囲に限り、払い戻されます(治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません)。申請に必要な領収書などの書類が外国語で記載されている場合、翻訳と翻訳者の氏名住所が必要となります。
日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算して払い戻されます。
病気やけがで移動が困難な人が医師の指示で緊急に入院・転院したときには、移送にかかった費用が「移送費」として払い戻されます(被扶養者の場合は「家族移送費」)。ただし、金額は通常の経路・方法により移送された場合の費用を基準に健保組合が決めます。
接骨院・整骨院は医療機関ではないため、健康保険の使える範囲が決められています。健康保険が「使える場合」と「使えない場合」があります。単なるマッサージ代わりの利用など、条件を満たさない場合は全額が自己負担となります。正しい知識を持って受診してください。
○健康保険が使えます!
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×健康保険が使えません!
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接骨院等で健康保険を利用する場合、通常は「受領委任払い」で、接骨院等に自己負担分だけを支払うだけで施術を受けることができます。しかし、下記に該当した場合、「償還払い」に変更になる場合があります。償還払いでは、接骨院等に施術費用の全額を支払い、後から健康保険組合に請求して払い戻しを受ける形になります。
変更の対象となる人には個別にご連絡いたします。
受領委任払いと償還払いの違い
●受領委任払い
患者は接骨院等の窓口で健康保険の自己負担分だけを支払い、残りの費用については接骨院等が健康保険組合に請求します。
●償還払い
患者は接骨院等の窓口で施術費の全額を支払い、患者自身が後から健康保険組合に請求して払い戻しを受けます。
健康保険で鍼灸師による「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も6ヵ月ごとに医師の同意が必要になります。
施術時には全額を自己負担し、該当する療養費支給申請書と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。
はり・きゅうは対象となる傷病名が決められており、下記の傷病に限って認められます。下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象になります。
マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。
治療上必要であると認められれば、コルセット、サポーターなどの治療用装具の費用は、療養費として支給されます。また、9歳未満の小児の弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡・コンタクトレンズの費用も、療養費として支給されます。
条件 | 下表の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
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支給額 | かかった費用のうち、保険診療に準じた算出額から自己負担分を差し引いた金額 |
必要書類 |
・立替払等 ※添付書類は事由によって異なります(下表参照) |
提出期限 | 速やかに |
手続き方法 | 「療養費支給申請書」に記入し、添付書類とともに健康保険組合へ提出してください。 |
<支給対象事由と必要添付書類>
①急病などで保険証を持たずに受診したとき、健康保険を扱っていない医療機関を受診したとき | ・診療に要した費用を証明した「領収書(領収明細書)」 ・傷病名の記載がある「診療報酬明細書」 |
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②他の保険者の健康保険証を使用し、医療費の返還をおこなったとき | 医療費を返還した保険者から交付を受けた「診療報酬明細書」(封緘されているときは開封せず封筒ごと添付) ・返還請求された金額を支払ったことを証明する「領収書」 |
③医師の指示でコルセット・サポーター・義手・義足・義眼などの治療用装具を装着したとき | ・医師の意見書 ・装具装着証明書 ・装具の名称、種類および内訳別の費用額と技師装具士の氏名が記載されている「領収書」 ・装具作製確認書 ・同意書 ・購入した装具の写真 |
④9歳未満の小児の治療用眼鏡・コンタクトレンズを作成したとき | ・診療に要した費用を証明した「領収書(領収明細書)」 ・眼鏡等作成指示書(視力等の検査結果が明記されているもの) ・購入した装具の写真 |
⑤生血液の輸血を受けたとき | ・診療に要した費用を証明した「領収書(領収明細書)」 ・輸血証明書 |
⑥医師の指示で鍼・灸・あんま・マッサージを受けたとき(健康保険の対象となるもの) | ・診療に要した費用を証明した「領収書(領収明細書)」 ・同意書 |
⑦四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき | ・診療に要した費用を証明した「領収書(領収明細書)」 ・弾性着衣等装着指示書 |
条件 | 日本の健康保険で認められた範囲のみ (治療を目的に海外で診療を受けた場合は対象になりません) |
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支給額 | 日本での健康保険の治療費を基準として(実際の支払い額のほうが少ないときはそれを基準に)計算し、円に換算した金額 |
必要書類 | ・海外療養費支給申請書 ・海外の医療機関で発行された診療内容明細書、領収明細書、領収書原本、海外渡航期間がわかる書類(パスポートのコピー等)、海外での診療を担当した医療機関等に照会することの同意書 その日本語訳(翻訳文には翻訳者の住所、氏名の記入および捺印も) ○記入例 |
提出期限 | 速やかに |
手続き方法 | 「海外療養費支給申請書」に記入し、必要書類とともに健康保険組合へ提出してください。 |
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