申請書一覧

電子申請(以下の書類は電子にてご申請ください)

資格取得届
資格喪失届
算定基礎届
月額変更届
育児休業終了時報酬月額変更届
賞与支払届

保険証・適用に関する申請書

被扶養者(異動)届 申請書
被扶養者の認定にかかる申出書・所得に関する確認書 ※扶養追加の申請時は必ずご提出ください。 申請書
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 申請書
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 申請書
被保険者氏名変更届 申請書
住所変更届 申請書
被保険者証再交付申請書 申請書
被保険者証回収不能・滅失届 ※退職等により保険証の再交付の必要がない場合に使用 申請書
限度額適用認定申請書 申請書 記入例
限度額適用認定証回収不能・滅失届 申請書
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 申請書 記入例
特定疾病療養受療証交付申請書 申請書 記入例
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 申請書
事業主変更届 申請書
被保険者区分変更届 申請書
任意継続被保険者資格取得申出書 ※扶養に入られる方がいる場合は「被扶養者の認定にかかる申出書・所得に関する確認書」も必ずご提出ください。 申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書 申請書
マイナンバー(変更)届 申請書

給付に関する申請書

高額療養費支給申請書 ※非課税区分で申請が必要な方のみご提出ください。 申請書 記入例
療養費支給申請書(立替払等) 申請書 記入例
療養費支給申請書(治療用装具) ※購入された装具の写真を添付してください。 申請書 記入例
装具作製確認書 ※治療用装具の申請時は必ずご提出ください。 申請書
同意書 ※治療用装具の申請時は必ずご提出ください。 申請書
療養費支給申請書・施術内容証明書(はり、きゅう用) ※領収書(原本)と医師の同意書(原本)を添付してください。 申請書 記入例
療養費支給申請書・施術内容証明書(あん摩・マッサージ・指圧用) ※領収書(原本)と医師の同意書(原本)を添付してください。 申請書 記入例
海外療養費支給申請書 申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 申請書 記入例
出産育児一時金支給申請書 ※直接支払制度を利用しない方のみご提出ください。 申請書 記入例
出産手当金支給申請書 申請書 記入例
埋葬料(費)支給申請書 申請書 記入例
埋葬料(費)支給申請書(家族) 申請書 記入例
移送費支給申請書 申請書 記入例
負傷原因届 申請書 記入例
資格喪失後出産育児一時金証明依頼書 申請書 記入例
出産育児一時金等支給申請書(受取代理人用) 申請書 記入例

交通事故に関する書類

第三者行為による傷病届 申請書 記入例
事故発生状況報告書 申請書 記入例
念書兼同意書 申請書
誓約書 申請書
人身事故証明書入手不能理由書 申請書 記入例

保健事業に関する書類

【被保険者用】 人間ドック申込書(契約) 申請書 記入例
【被保険者用】 人間ドック申込書(契約外) 申請書 記入例
【被保険者用】 婦人科健診のみ申込書(契約) 申請書 記入例
【被保険者用】 婦人科健診のみ申込書(契約外) 申請書 記入例
【被保険者用】 脳ドックのみ申込書(契約) 申請書 記入例
【被保険者用】 脳ドックのみ申込書(契約外) 申請書 記入例
【被扶養者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約) 申請書 記入例
【被扶養者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約外) 申請書 記入例
【被保険者・被扶養者用】 人間ドック等(契約外)補助金請求書① 申請書 記入例
特定健診問診票② 申請書 記入例
【任意継続被保険者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約) 申請書 記入例
【任意継続被保険者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約外) 申請書 記入例
【任意継続被扶養者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約) 申請書 記入例
【任意継続被扶養者用】 人間ドック・婦人科・脳ドック申込書(契約外) 申請書 記入例
【任意継続被扶養者用】 人間ドック等(契約外)補助金請求書 申請書 記入例
歯科健診申込書 申請書 記入例
禁煙サポート事業(挑戦者)様式①禁煙宣言書 申請書 記入例
禁煙サポート事業(挑戦者)様式①別紙 ニコチン依存症のスクリーニングテスト(TDS) 申請書
禁煙サポート事業(成功者)様式②禁煙治療費補助金申請書 申請書 記入例
禁煙サポート事業(成功者)様式③禁煙外来治療 終了証明書 申請書
禁煙サポート事業(成功者)様式④禁煙外来領収書・診療明細書添付シート 申請書
禁煙サポート事業(成功者)様式⑤卒煙賞申請書 申請書 記入例
禁煙サポート事業(成功者)様式⑥禁煙治療費補助金および卒煙賞申請書 申請書 記入例
ナガシマスパーランド利用券交付申請書 申請書 記入例
【被保険者・被扶養者用】 インフルエンザ予防接種補助金請求書 申請書 記入例
【任意継続者用】 インフルエンザ予防接種補助金請求書 申請書 記入例
健康宣言書 申請書
(短時間特例)特定健康診査セット券の発行依頼書 申請書